Doświadczenia militarne rozwijały okulistykę. Były przełomowe choćby w leczeniu zaćmy. Dziś Wojskowy Instytut Medyczny prowadzi nowatorskie operacje i badania. Ma m.in. projekt soczewki wieloogniskowej, która ułatwia opracowanie celowników, czyli elementów naprowadzających do rakiet – mówi płk prof. Marek Rękas, kierownik Kliniki Okulistyki WIM. Niedawno lekarze Instytutu przeprowadzili po raz pierwszy w Polsce nowatorskie operacje jaskry z grupy zabiegów małoinwazyjnych.

Jesteście kliniką wojskową, czy ma to wpływ na charakter badań, jakie prowadzicie?

– Nasz instytut zajmuje się głównie medycyną kliniczną, ale chcielibyśmy rozwinąć współpracę z innymi wojskowymi ośrodkami naukowymi. Wspólnie z naukowcami z Politechniki Warszawskiej i Instytutu Optyki Stosowanej w Warszawie mamy projekt soczewki wieloogniskowej, która może ułatwić opracowanie celowników, czyli elementów naprowadzających do rakiet. Staramy się o grant na dalsze badania dotyczące tego rozwiązania. Lekarze okuliści z WIM opracowali też skład opatrunku okulistycznego do pierwszej pomocy na polu walki, wzorując się na doświadczeniach okulistów wojskowych armii Stanów Zjednoczonych.

Doświadczenia wyniesione z misji afgańskiej wpłynęły na rozwój medycyny pola walki. Czy miały one również znaczenie w okulistyce?

– Oczywiście tak. Wprawdzie urazy odniesione podczas działań wojennych są podobne do tych, do których dochodzi na przykład podczas wypadku samochodowego, ale organizacja ich leczenia wynikająca z doświadczeń pola walki jest bardzo cenna. Chodzi tu o zajmowanie się urazami na różnych szczeblach organizacji szpitali wojskowych. Odbywało się to w czterech etapach. Najpierw, jeżeli jest to możliwe, medycy zajmują się urazem na polu walki lub w szpitalach, takich jak szpital w Gazni. W Afganistanie cięższe urazy przewożone były do szpitala w Bagram, a zaopatrzenie ostateczne samego urazu wykonywano w Niemczech w szpitalu w Ramstein. Wojskowy Instytut Medyczny zajmował się już tylko rekonstrukcjami pourazowymi w zakresie przedniego i tylnego odcinka oka, czyli grupą chorych po najcięższych urazach wymagających postępowania w trybie planowym. Należy również pamiętać, że to właśnie obserwacje wynikające z doświadczeń pola walki były przełomowe również dla rozwoju okulistyki i tak się dzieje do dziś.

To znaczy?

– Pierwsze wszczepy do gałki ocznej wynikały z doświadczeń II wojny światowej. Podczas Bitwy o Anglię zauważono, że do oczu lotników dostają się elementy owiewki wykonanej z pleksiglasu, a mimo to nie wywołują one stanów zapalnych. Angielski okulista, prof. Harold Ridley postanowił więc wszczepić pacjentowi soczewkę z pleksiglasu. To była pierwsza udana operacja, bo sama idea wszczepów soczewki pojawiła się już wcześniej, w XVIII wieku. Co ciekawe, w sprawę był zamieszany Casanova.

Ten Casanova? 

– Tak. Gdy Casanova przebywał w Warszawie, spotkał się z włoskim okulistą Tadinim, który przedstawił mu pierwszą szklaną wewnątrzgałkową soczewkę na świecie. Casanova opowiedział o tej idei w Dreźnie innemu okuliście. Casaamata, bo tak nazywał się ten okulista, dokonał w 1795 r pierwszego wszczepu takiej soczewki. Niestety, z powodu swojej wagi od razu utopiła się w oku.

Lekarzom wojskowym zawdzięczamy także badanie refrakcji. Określa ono wadę wzroku wyrażoną w dioptriach, na podstawie której dobiera się okulary. W Polsce było nawet dwóch generałów-okulistów: lwowski okulista Teodor Bałłaban był generałem brygady Wojska Polskiego w II RP, a gen. Bolesław Wieniawa-Długoszowski miał nawet doktorat z okulistyki.

Wyszkolenie specjalistów wojskowych sporo kosztuje: pilota F-16 półtora miliona dolarów, pilota-instruktora nawet trzy miliony. Co jeśli takiemu świetnie wyszkolonemu, zdolnemu pilotowi zaczyna się pogarszać wzrok?

– Są dwa wyjścia: albo stracimy zainwestowane w nich pieniądze, albo skorzystamy z metod, jakie daje chirurgia okulistyczna. W Polsce – w porównaniu z Zachodem – normy dotyczące jej zastosowania są jednak dość restrykcyjne. Ostatnio zaczęło się to trochę zmieniać i zezwolono na stosowanie specjalnych soczewek kontaktowych dla pilotów. Natomiast wciąż niedopuszczalna jest chirurgia refrakcyjna szczególnie wszczepy soczewek fakijnych, które umożliwiają korekcję wad wzroku. W Stanach Zjednoczonych rozwiązaniu tego problemu poświęcony jest specjalny program przeznaczony dla żołnierzy – specjalistów. Może już czas, by również w Polsce wprowadzić odpowiednie regulacje prawne, które umożliwią rozwiązywanie tego typu problemów.

Są jakieś metody na wyostrzenie wzroku pilotów?

– Współczesna medycyna zna takie sposoby. Ale badania pokazują, że nienaturalnie duża ostrość wzroku jest psychologicznie trudna do zaakceptowania. Wyobraźmy sobie, że patrzymy na wykładzinę i widzimy całą masę szczegółów: splot tkaniny, roztocza, drobinki piasku i tym podobne. Człowiek nie jest w stanie przyswoić sobie tak dużej informacji bez konsekwencji. Zresztą dziś nie ma potrzeby, aby żołnierz miał tak wyostrzoną ostrość wzroku, bo ma do dyspozycji odpowiednie systemy rozpoznawcze.

W krajach rozwiniętych do najczęstszych chorób powodujących ślepotę należy jaskra . Kto jest w grupie ryzyka i na co powinniśmy zwracać uwagę?

– W czasie wizyty u okulisty powinniśmy poprosić o zbadanie ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz o ocenę przedniego i tylnego odcinka oka. To najważniejsze badania, na podstawie których można postawić diagnozę. Samemu trudno się w wielu przypadkach zorientować, bo przy tak zwanej jaskrze z otwartym kątem tęczówkowo-rogówkowym może nie być objawów albo są one dyskretne. Samemu też trudno się zorientować, czy pieczenie i ból oczu to objaw choroby, czy powodem tych dolegliwości są przyczyny bardziej prozaiczne, np. zapalenie spojówek czy deficyty snu. Inaczej jest w przypadku jaskry z wąskim kątem, przy której może dochodzić do bolesnych ataków. Pacjent ma nudności, a nawet wymioty, odczuwa silny ból oczu, głowy i brzucha. Bywa, że te objawy są mylone z zawałem i chory zamiast do okulisty trafia do lekarza innej specjalności. W grupie ryzyka są osoby około 40 roku życia, krótkowidze, pacjenci z zaburzeniami krążenia, szczególnie małych naczyń.



A kto jest w grupie ryzyka zachorowania na zaćmę, która także prowadzi do ślepoty?

– Może się zdarzyć w każdym wieku, ale głównie dotyczy starszych pacjentów, na co zresztą wskazuje jej nazwa – zaćma starcza. Nawiasem mówiąc, lekarze starają się unikać tej nazwy, bo pacjenci ze zrozumiałych względów mogą ją źle przyjąć. Zaćma objawia się pogorszeniem widzenia. Sygnałem, że coś jest nie tak, może być też zmiana w widzeniu, na przykład ktoś nie miał najlepszego wzroku i nagle zaczyna widzieć lepiej. Jeśli zaćma nie przeszkadza w normalnym funkcjonowaniu, to nie ma potrzeby jej operować. To dlatego, że czasem dochodzi do poważnych powikłań pooperacyjnych, na przykład zapalenia wnętrza gałki ocznej, czy odwarstwienia siatkówki. Są to rzadkie przypadki, ale trzeba je brać pod uwagę kwalifikując chorego do operacji. Z tego powodu nie ma sensu przyspieszać zabiegu, jeżeli jakość życia pacjenta jest dla niego wystarczająca.

Zaćmę leczy się wyłącznie operacyjnie? Pigułki nie ma?

– Nie ma, ale trwają prace nad jej wynalezieniem. W chwili obecnej leczenie operacyjne jest jedyną skuteczną metodą postępowania w leczeniu zaćmy

Lekarze z Kliniki Okulistyki WIM przeprowadzili po raz pierwszy w Polsce operacje, podczas których jednocześnie usunięto zaćmę i jaskrę u dwóch pacjentów. Na czym polegała nowatorskość zabiegów?

– Do tej pory chirurdzy nie wykonywali operacji zaćmy z wszczepem soczewek multifokalnych i jednoczesną operacją jaskry, ponieważ wiązało się to z dużym ryzykiem powikłań wynikających z charakteru operacji przeciwjaskrowych. Można go było uniknąć, stosując chirurgię mikroinwazyjną jaskry. Dzięki temu po raz pierwszy w Polsce przeprowadziliśmy dwie nowatorskie operacje jednoczesnego leczenia zaćmy i jaskry. Podczas zabiegu wykorzystaliśmy najnowocześniejsze implanty. Między innymi soczewkę trzyogniskową PanOptix, tak zwaną multifokalną, umożliwiającą widzenie na wszystkich dystansach. Do tego implant przeciwjaskrowy XEN, jeden z najnowocześniejszych, jakie używa się obecnie na świecie. Z kolei implant Hydrus ułatwia odpływ cieczy wodnistej z oka i zapewnia odpowiednie ciśnienie wewnątrz gałki ocznej. Operacje te nie mają wpływu na wygenerowanie astygmatyzmu rogówkowego, co umożliwia ich wykorzystanie z zaawansowanymi technologicznie soczewkami wewnątrzgałkowymi, tj. PanOptix. Te operacje były przeprowadzone w ramach warsztatów naukowych, które WIM organizuje od trzech lat dla lekarzy okulistów. W tym roku w ciągu ośmiu godzin wykonaliśmy prawie 10 zabiegów, które obserwowało ponad 100 specjalistów z całej Polski. Pacjentami byli chorzy na jaskrę i zaćmę, osoby z chorobami siatkówki, niedrożnością dróg łzowych, a także zaburzeniami powiek.

Pracę chirurgów na sali operacyjnej oglądali na ekranach lekarze znajdujący się kilkaset metrów dalej, w sali konferencyjnej. Takie rozwiązanie lekarze z WIM po raz pierwszy zastosowali podczas misji w Afganistanie. W ten sposób prowadzono konsultacje z lekarzami w szpitalu polowym w bazie.

– Tak, ale pokazywanie zabiegów chirurgicznych w czasie rzeczywistym to już światowy trend w medycynie. To są transmisje typu live surgery. W ten sposób prezentujemy szerszemu gronu specjalistów, czym zajmuje się nasza klinika i co nowego jest w chirurgii okulistycznej. Podczas takich operacji na bieżąco omawiamy jej kolejne etapy i odpowiadamy na pytania lekarzy obserwujących naszą pracę.